„Krieg gegen Drogenkranke und deren Behandler“

Die nachträglich relativierte Forderung aus dem Innenministerium, die Substitutionstherapie für Drogenkranke zu verbieten und systematisch Haartests durchzuführen, hat österreichweit medizinische Fachleute und Gesundheitspolitiker empört. AERZTE Steiermark hat nachgefragt.

Ausgabe März 2013

„Die Substitutionstherapie ist unverzichtbar“ sagt der Referent für Suchtfragen in der steirischen Ärztekammer und Oberarzt an der Universitätsklinik für Psychiatrie in Graz, Christoph Ebner. Eine differenzierte Diskussion über die zum Einsatz kommenden Medikamente hält er – im Kreis der Fachleute – aber durchaus für sinnvoll. Ausführlich nimmt der Leiter des Zentrums für Suchtmedizin an der LSF, Prim. a.o.Univ.-Prof. Martin Kurz (er ist Co-Referent in der ÄK Steiermark) dazu Stellung.

AERZTE Steiermark: Ein Strategiepapier des Innenministeriums sieht laut Medienberichten die Abschaffung der Substitutionstherapie vor. Wie bewerten Sie das als Experte?
Kurz: Die vom Innenministerium ausgegebene Devise „Weg von den Drogenersatzstoffen“ zeigt leider wieder, wie undifferenziert in maßgeblichen Bereichen unserer Gesellschaft mit dem Thema umgegangen wird. Der international gescheiterte „war on drugs“ wird hierzulande immer noch viel zu häufig als Krieg gegen Drogenkranke und ihre Behandler weitergeführt. Als Bürger dieses Landes und Vertreter suchtmedizinischer Fachlichkeit reicht es für mich nicht aus, zwischen Empörung und Resignation schwankend die Wahlkampfrhetorik heimischer Verantwortungsträger anzuprangern. Ärztinnen und Ärzte, die mit Drogenkranken arbeiten und Drogenersatzstoffe verschreiben, sind nicht ideologisch verirrte Akteure in einem gesundheitspolitischen Betriebsunfall – sie erfüllen einen wichtigen fachlich und gesetzlich klar geregelten Auftrag, für den sie Vertrauen und dezidierte öffentliche Anerkennung verdienen. Nach anfänglichem Erschrecken – die Reaktionen aus dem Gesundheitswesen waren ja eindeutig – sollten wir aber auch den Vorteil der öffentlichen Diskussion nützen. Ich bin sicher, dass z.B. auch die meisten der mit Drogenkranken befassten Exekutivbeamten von der Wortwahl irritiert waren, sich aber leider nicht zu Wort gemeldet haben.Besonders bedauerlich ist die totale Vermischung von sicherheitspolitisch motivierten primärpräventiven Strategien mit schadensbegrenzenden und gesundheitsfördernden Programmen für chronisch Kranke. Es würde doch niemandem ernstlich einfallen, bei adipösen Sportgegnern systematische HbA1c-Tests zu machen mit dem Schrei „Weg von der Insulintherapie“?

Angedacht wird auch ein Haartest bei „Verdächtigen“. Was meinen Sie dazu?
Kurz: Die Aussagekraft von Drogentests ist ein eigenes Thema, neben Problembereichen von Spezifität und Sensitivität kann aus einem positiven Drogentest nie eine Diagnose gestellt werden. In der Suchtmedizin verwenden wir Drogentests in erster Linie als Diskussionsgrundlage zwischen Behandlern und Patienten, um den gegenseitigen Informationsstand zum Konsumverhalten und seinen Risiken für die Patienten möglichst realitätsnah zu halten. In diesem Fall stellen sich mehrere Fragen: Wer ist verdächtig? Jugendliche generell, verhaltensauffällige Subgruppen, wenn ja welche? Viel wichtiger ist, was geschieht, wenn der Test positiv ausfällt. Ein Drittel aller Österreicher¬innen und Österreicher unter 30 haben Cannabis-Erfahrung, müssen dann alle in Zwangsberatung? Mit welcher Legitimation? Drogenkonsum per se ist kein Delikt. Wer soll die Maßnahmen durchführen? Werden wir Suchtmediziner dann mit in die Pflicht genommen, Tausenden Adoleszenten ihren Gelegenheitskonsum per ärztlicher Autorität auszutreiben?
Wenn man wirksame Drogenprävention ernst nimmt, dann sollten wir Ressourcen in andere Bereiche umleiten, in denen Resilienz gegenüber selbstschädigendem Verhalten nachhaltiger gefördert werden kann. Familienpolitik, Gewaltprävention, Schul- und Arbeitsplatzpolitik sind hier lohnendere Gestaltungsfelder.

Es gibt aber immer wieder Klagen seitens der Polizei und mancher Sicherheitspolitiker, dass mit Substitutionpräparaten illegal gehandelt wird. Muss man diese Kritik nicht ernst nehmen?
Kurz: Natürlich ist das Handeln mit Substitutionspräparaten auch aus therapeutischer Sicht ein Problem. Dieses Verhalten zeigt aber nur eine kleinere Gruppe der Betroffenen, der Großteil der substituierten Drogenkranken ist heilfroh, dass sie den permanenten Beschaffungsstress hinter sich haben. Der Handel mit Ersatzstoffen ist auch weder ein auf bestimmte Länder, noch ein auf bestimmte Substanzen eingeschränktes Phänomen.
Die gesetzlichen Rahmenbedingungen und Durchführungsbestimmungen für Behandler, Behörden und abgebende Stellen sind großteils eindeutig und gewährleisten hohe Sicherheit bei der Abgabe der Medikamente.
Eines ist aber klar: Wer nicht in Behandlung ist, muss suchtbedingt täglich illegale Dinge tun. Je stressfreier und damit sorgsamer Substitutionsbehandlung angelegt werden kann, desto weniger sind drogenabhängige Menschen zu dissozialem und destruktivem Verhalten gezwungen.

Was ist denn aus medizinischer Sicht das Ziel bzw. der Zweck einer Substitutionstherapie? Der Anteil jener, bei denen eine völlige Entwöhnung gelingt, ist ja tatsächlich bescheiden.
Kurz: Hätte man Suchtmediziner wohlwollender und umfassender in die gesundheitspolitische Planung einbezogen, wäre schon lange klar, dass substitutionsgestütze Therapie eine breite Palette von schadensbegrenzenden Zielen verfolgt, die klinisch, wissenschaftlich und auch gesellschaftlich von unbestreitbarer Bedeutung sind: Behandlungskontinuität („Haltequoten“), Überleben, somatische und psychische Stabilisierung, Senken der Infektionsraten von Hepatitis und HIV, Behandlung komorbider psychischer Störungen (mehr als die Hälfte der weiblichen Drogenpatientinnen waren Opfer massiver Gewalt in der Kindheit), Regulierung des Beikonsums, Reduktion selbstschädigenden Konsumverhaltens, soziale Reintegration u.v.m.. Wie bei jeder umfassenden Behandlungsstrategie für chronische Erkrankungen kann man nicht a priori auf das Verschwinden des Kardinalsymptoms, in diesem Fall des Konsums von Opioiden, beharren. Primäres Ziel ist die begleitete Eingrenzung des Symptoms, um den Schaden auf relevante Lebensbereiche möglichst gering zu halten und die Chance zur Weiterentwicklung zu bieten. Langfristig abstinente Lebensführung ist eine von vielen langfristigen Optionen und keine zentrale Absicht dieser Behandlungsform.
Wer die substitutionsgestützte Behandlung mit dieser Unterstellung kritisiert, kann oder will nichts vom Wesen der Opioid-Abhängigkeit verstehen und müsste mit dem gleichen Mut Kräutertee statt medikamentöser Hochdrucktherapie fordern. In der „PRESSE“ vom 14.Februar wird kolportiert, dass in Deutschland 20 Prozent der Substituierten dauerhaft abstinent werden. Wenn hier als Quelle die große PREMOS-Studie gemeint war, dann wurden bei 20 Prozent der PatientInnen ein Abstinenzversuch von seiten der Behandler begonnen. Insgesamt jedoch lagen die langfristigen Abstinenzraten auch in dieser deutschen Studie bei unter fünf Prozent und damit im internationalen Vergleich.

Die abschließenden Empfehlungen der Studienautoren zu diesem Thema lauteten:
„Empfehlung (6)
Maßnahmen zur Erreichung der Abstinenz müssen für jeden Einzelfall sorgfältig vorbereitet werden.
Die Ergebnisse zeigen, dass von den immer wieder durchgeführten Maßnahmen zur Erreichung einer Abstinenz (etwa 20% aller Patienten) nur ein sehr geringer Teil auch tatsächlich zeitweilig abstinent wird und dass eine längere Abstinenz im Langzeitverlauf über mehrere Jahre nur vereinzelt zu beobachten ist. Dieser zentrale Befund weist auch auf das Risiko eines forcierten Abstinenzversuchs hin. Jeder Rückfall ist mit erheblichen Komplikationen verbunden, bis wieder eine stabile Substitution erreicht wird. (…) Aus diesem Grund sollten alle Abstinenzversuche im Einzelfall sorgfältig und zurückhaltend geprüft und vorbereitet werden und der „gefühlte Druck“ der Ärzteschaft zur Beendigung der Substitution sollte abgebaut werden.“
Es gibt auch einen laufenden Streit um die Präparate, die für die Substitution eingesetzt werden. Der Direktor des Bundeskriminalamts, Franz Lang, sagt „dass gewisse Dinge, die in Österreich verschrieben werden, nur noch in einem osteuropäischen Staat verschrieben werden und der Rest Europas schon längst von diesen Präparaten weggegangen ist.“ Wie ist der Stand der Wissenschaft?
Die Wahrheit ist, dass ein hoch entwickelter Teil des Restes von Europa schon bei der Substitution mit Heroin für spezifische Patientengruppen angekommen ist. Die Substitutionsbehandlung mit retardierten Morphinen ist ein Spezifikum Österreichs, viele Suchtmediziner in Europa beneiden uns um diese zusätzliche Behandlungsmöglichkeit. Je diversifizierter die Behandlungsmöglichkeiten, desto besser kann man auf individuelle Bedürfnisse eingehen. Unbestritten ist aber auch, dass retardierte Morphine eine hohe Attraktivität bzgl. Weiterverkauf besitzen. Die Ursachen für sogenannte missbräuchliche Verwendung von Substitutionsmedikamenten liegen aber in der traditionell aversiv und von großer Ressourcenknappheit geprägten gesundheitspolitischen Inszenierung der drogenspezifischen Versorgungslandschaft. Die Brisanz einer verschreibungspflichtigen Substanz hängt unmittelbar mit dem Ausmaß an Sorgsamkeit zusammen, mit welcher sie verordnet und ausgegeben werden kann. Diese Sorgsamkeit braucht Strukturen, die ausreichend Zeit, Raum und Personal besitzen, sich mit den PatientInnen zu beschäftigen. Das Prekariat in der suchtmedizinischen Versorgungslandschaft lässt häufig eine entsprechende Betreuungsdichte nicht zu, in deren Rahmen Diagnostik, Indikation, Zieldefinition und Begleitung so stattfinden kann, dass man spezifische Subgruppen mit entsprechender Medikation in Ruhe und präzise definieren kann. In Deutschland ist die Dichte der Betreuungseinrichtungen und -angebote sehr hoch, die Beikonsumraten deutlich niedriger als in Österreich. (PREMOS Studie 2011)
Glücklicherweise kommen immer mehr Opiodabhängige in substitutionsgestützte Behandlung. Das bedeutet aber nicht, dass immer mehr Menschen opiodabhängig sind. Leider wachsen die versorgungsrelevanten Ressourcen nicht mit. Aus der chronischen hausgemachten Überlastung des Versorgungssystems den Schluss zu ziehen, dass eine Behandlungsmethode schädlich oder ein bestimmtes Medikament aus sicherheitspolitischen Gründen zu verbieten sei, würde das Problem nur verschärfen.
Versorgungsstrategisch muss man heute davon ausgehen, dass ein Drittel der Betroffenen aufgrund der komplexen Problematik im Rahmen von Drogenambulanzen versorgt werden sollte. In der Steiermark wird diesbezüglich gehandelt, neben der Drogenambulanz des Zentrums für Suchtmedizin an der LSF in Graz existiert nun auch eine Substitutionsambulanz am Krankenhaus Bruck/Mur. Die Vor- und Nachbetreuungsambulanz der Drogentherapiestation „walkabout“ in Graz ermöglicht einen erleichterten Zugang von substituierten Patienten zu weiterführender abstinenzgestützter Therapie. Die Interdisziplinäre Kontakt und Anlaufstelle IKA in Graz bietet multiprofessionelle medizinische und psychosoziale Basisversorgung und fungiert als Drehscheibe zwischen Drogenambulanz und niedergelassenem Bereich. Sorge bereitet uns der niedergelassene Bereich, hier ist ein steirisches Substitutionscurriculum in Vorbereitung, wir hegen auch die Hoffnung, dass die starke unterstützende Präsenz von institutionellen Substitutionseinrichtungen wieder mehr Hausärzte dazu ermutigt, Patienten aus ihrem Versorgungsgebiet zu übernehmen.
Was sollte man generell tun, um das öffentliche Bild der Substitutionstherapie zu verbessern. Die Kritik von Politikern, Vertretern der Polizei, aber auch von den Eltern Betroffener ist ja bereits ein regelmäßig wiederkehrendes Ritual.
Als Suchtmediziner sollte man sich keine Illusionen machen: Die Krankheit ist gesellschaftlich stigmatisiert, polarisiert quer durch alle Schichten und macht es auch Entscheidungsträgern schwer, nüchtern und human-pragmatisch Stellung zu beziehen. Das vorherrschende Menschenbild in der Suchthilfe ist großteils liberal geprägt, die Interventionen partnerschaftlich-partizipativ und nicht paternalistisch-autoritär. Das bringt uns automatisch in Konflikt mit Interessensgruppen, deren Pflicht es ist, größtmögliche Sicherheit mittels Kontrolle und Sanktionierung zu gewährleisten. Die Erfahrung für Eltern, einem drogensüchtigen Kind nicht helfen zu können und die Vision eines gesund Heranwachsenden aufgeben zu müssen, ist grauenhaft. Auch die Suchtmedizin kann den Idealzustand oft nicht mehr herstellen. Im Mediziner-Ranking sind Psychiater und Suchtmediziner und ihre Methoden auch nie sehr hoch angesiedelt gewesen. Sympathiekampagnen werden nichts nützen, aber die wissenschaftlichen Tatsachen sprechen eine eindeutige Sprache. Wir müssen sie beharrlich, verständlich und unideologisch vertreten, dadurch die Realität dieser Erkrankung für alle erträglich machen und die Suchtmedizin explizit als Teil des gesamtmedizinischen Repertoires verankern.

Quellen:

http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Publikationen/Drogen_Sucht/Forschungsberichte/Projektbericht_PREMOS_-_Langfristige_Substitution_Opiatabhaengiger.pdf

Zitat

„Hätte man Suchtmediziner wohlwollender und umfassender in die gesundheitspolitische Planung einbezogen, wäre schon lange klar, dass substitutionsgestütze Therapie eine breite Palette von schadens-begrenzenden Zielen verfolgt ...“
Martin Kurz